胃腸内科|佐藤内科クリニック|福岡市東区箱崎の内科 / 胃腸・内視鏡内科

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胃腸内科

胃腸内科|佐藤内科クリニック|福岡市東区箱崎の内科 / 胃腸・内視鏡内科

胃腸内科について

胃腸内科について

胃腸内科は、食道・胃・小腸・大腸などの消化管を専門的に診療します。対象とする疾患は多岐にわたり、胃腸炎などの急性疾患から胃がんや大腸がんなど命に関わる重大な疾患も存在しています。日本人の死亡原因で一番多い病気はがんで、なかでも胃がん・大腸がんは男女ともに臓器別の死亡者数が上位を占めています。初期の胃がん、大腸がんは無症状ですが、病期(ステージ)が早期であればあるほど完治する可能性が高くなります。当院では適切に検査を行うことで疾患の早期発見に努めています。
お腹の症状でお困りの際は、我慢せずにお気軽にご相談ください。

内視鏡検査が勧められる主な症状

このような症状がある方は胃内視鏡検査をお勧めします

  • 食べ物がつかえる感じがする
  • 胸やけや胸痛、慢性的な咳がある
  • 上腹部(みぞおち~へそあたり)の痛み、腹部に膨満感がある
  • 便の色が黒っぽい
  • ピロリ菌の検査をしたことがない
  • 飲酒量が多い、喫煙している
  • 胃十二指腸潰瘍になったことがある
  • 親族に消化器がん(食道、胃、大腸など)の人がいる
  • 健診・がん検診の異常(バリウム異常所見、ピロリ菌陽性など)

胃内視鏡検査でわかる病気

  • 逆流性食道炎
  • 食道裂孔ヘルニア
  • 咽頭がん
  • 食道がん
  • ピロリ菌と胃炎
  • 胃ポリープ
  • 胃がんなど

このような症状がある方は大腸内視鏡検査をお勧めします

  • 排便時に出血がある
  • 便秘や下痢の症状に悩んでいる
  • 最近、便が細くなった
  • 腹痛や腹部に膨満感がある
  • 大腸ポリープを指摘された
  • 肥満気味、肉やお酒がとても好き
  • 最近、急に体重が減った
  • 親族に大腸がんの人がいる
  • 健診・がん検診の異常(便潜血反応陽性)

大腸内視鏡検査でわかる病気

  • 大腸ポリープ
  • 早期大腸がん
  • 進行大腸がん
  • 潰瘍性大腸炎
  • クローン病など

日常的に起こりやすい症状でも、内視鏡検査を行うことで重大な病気の早期発見につながることがあります。お腹の不調や気になることがございましたら、何でもお気軽にご相談ください。

よくある胃腸の病気

逆流性食道炎

さまざまな理由によって胃酸が食道内に逆流して生じる腹部症状や食道の粘膜がただれて傷ができる状態(逆流性食道炎)を胃食道逆流症(GERD)といいます。GERDに関連した症状は“胸やけ”以外にも胃酸の逆流が喉や口まで及び苦い感じがする呑酸(どんさん)や胸痛、むかつき感、慢性的な咳などとして経験することもあり、複数の症状が同時に生じることもあります。ただし、これらの症状は胃酸が逆流した時に常に起こるわけではなく、毎回同じ症状がでるわけではありません。食道が過敏になっている場合には胃酸の逆流がなくても“胸やけ”を感じる場合がありますので、注意が必要です。GERDは良性疾患ですが、さまざまな理由によって年々増加傾向であり、現在では日本人の15~20%がGERDに罹患していると報告されています。そのため、食事が楽しめない、夜に安眠できない、症状が煩わしくて元気がでないなど、日常生活の質(QOL)を著しく低下させることも報告され、より良い生活を送るためには、その対策を確実に行うことが大切です。GERDと診断された場合の薬物治療は酸分泌抑制薬を内服することが基本となります。現在では強力な酸分泌抑制薬の内服で高い効果が得られるため、“胸やけ”の原因がGERDによるものか、異なる疾患で生じているのかを明らかにすることは非常に重要と考えられます。GERDの診断を行うためには、症状の種類や性状によってGERDの存在を予測することが第一ステップとなりますが、内視鏡検査によって食道粘膜のただれを確認することも必要となります。

日本消化器内視鏡学会 胸やけ(逆流性食道炎)の原因は内視鏡でわかりますか?

 

食道裂孔ヘルニア

食べものは口から食道を通り、胸とお腹の境にある横隔膜を通過して胃に入ります。この横隔膜には食道の通り道である穴が開いており、この穴を食道裂孔といいます。食道裂孔が緩んで胃の一部が胸部へ逸脱してしまう状態が食道裂孔ヘルニアです。食道裂孔ヘルニアは、胃酸を含んだ胃の内容物が食道へ逆流しやすくなり、逆流性食道炎の原因となります。食道裂孔ヘルニアの逸脱具合や逆流性食道炎の炎症の程度は、内視鏡検査で診断することができます。

 

バレット食道

胃酸を含む胃内容物が食道に逆流し停滞すると、逆流性食道炎が発症します。逆流性食道炎とは、食道の粘膜にびらんや潰瘍が発生した状態ですが、そのびらんが治癒していく過程で食道の粘膜が通常覆われている扁平上皮ではなく、胃から連続的に伸びる円柱上皮に置き換わった状態をバレット食道と呼びます。バレット食道の患者さんでは、胸やけなどの症状が見られることがありますが、無症状の方も少なくありません。バレット食道の診断は内視鏡で行います。バレット食道そのものは生命に大きく関わる状態ではありませんが、食道がん(腺がん)の発生母地となる可能性があり注意が必要です。バレット食道腺がんは、欧米に比較し本邦では罹患率が低いとされていますが、最近、日本消化器内視鏡学会の調査で、3cm 以上のバレット食道から1年間に1.2% がんが発生することが報告され、特に長いバレット食道では、本邦においても注意が必要であることが明らかになりつつあります。バレット食道腺がんに対しては胃がんや食道扁平上皮がんに準じて治療を行います。粘膜の中にとどまっている早期のがんはリンパ節転移を伴わないと一般的に考えられており、がんが粘膜内にとどまる状態で早期発見できれば内視鏡での治療が可能です。そのためバレット食道と診断された場合、過度に心配するのではなく定期的に内視鏡で経過観察を行うことが大切です。

日本消化器病学会 Q. バレット食道って何ですか?

 

ヘリコバクター・ピロリ感染

・ピロリ菌は、正式にはヘリコバクター・ピロリという細菌で胃の中に生息しています。
・アルカリ性のアンモニアを作り、強い酸性の胃でも生きられます。
・多くの研究により、ピロリ菌が慢性胃炎、胃・十二指腸、胃がんなどの原因になっていることがわかっています。
・1983年はじめてピロリ菌の培養に成功したウォーレンとマーシャルは、のちにノーベル賞を授与されました。

・ピロリ菌は口から感染します。
・とくにピロリ菌に感染しやすいのは乳幼児期と考えられています。
・ピロリ菌はヒトーヒトで経口感染しますが、環境因子や家庭内感染など他にいくつかの感染経路も考えられます。
・親世代の感染率が低くなり、衛生環境も良くなっているため、子どもの感染率は非常に低くなっています。
・成人になってからの感染はまれです。

わずか1週間の簡単な除菌治療のみで、ピロリ菌による病気を予防し、治癒することがわかっています。

ピロリ菌による病気の予防
・胃がん⇒発生、再発が半数~3分の1に減少
・胃潰瘍・十二指腸潰瘍⇒再発をほぼ抑制

ピロリ菌による病気の治癒
・胃マルトリンパ腫⇒60%~80%で治癒
・胃過形成性ポリープ⇒約70%で縮小、消失
・特発性血小板減少性紫斑病⇒約半数で血小板が上昇
・機能性ディスペプシア⇒一部で上腹部症状が改善

感染経路の抑制
・次世代へのピロリ菌感染を予防

ピロリ菌の除菌は、
①多くの方が大きな恩恵を受けます。
②次世代への感染を予防します。
その結果、胃がん撲滅や医療費削減に寄与します。

日本ヘリコバクター学会 ピロリ菌に関するQ&A

 

急性胃炎

急性胃炎は、様々な原因で胃の粘膜に炎症を起こす病気で、急激に発症します。激しい腹痛や胃の不快感、吐き気などの症状を生じ、重症の場合は吐血や血便がみられます。広範囲なびらんを伴う病変を、急性胃粘膜病変と呼び、過度の飲酒や刺激の強い食べ物の摂取、ストレス、ピロリ菌感染、アレルギー、鎮痛薬・ステロイド・抗菌薬などの薬剤が原因と考えられています。現在、内視鏡検査が普及しており、粘膜の炎症状態を詳しく観察できるようになっています。

 

胃潰瘍・十二指腸潰瘍

食物を分解する働きをもつ胃酸や消化酵素が、胃や十二指腸の壁を深く傷つけてしまうことによって起こります。胃粘膜がピロリ菌に感染することが主な原因として知られていますが、薬剤やストレスなどでも発症します。40代以降の方に多くみられますが、ピロリ菌に感染していると若い方でも発症することがあります。症状としてはみぞおちや背中の痛み、お腹の張り、吐き気、胸やけなどが生じます。潰瘍が深くなると出血することがあり、吐血や血便がみられます。

 

機能性ディスペプシア(機能性胃腸症)

機能性ディスペプシアは、機能性胃腸症とも呼ばれています。みぞおちの痛みや胃もたれなどがあるにもかかわらず、胃内視鏡検査や腹部エコー(超音波検査)を行っても器質的な異常が見つからないような場合、この機能性ディスペプシアの可能性を考慮します。原因として最も大きいのが、胃・十二指腸の運動の障害といわれています。その他、胃拡張や十二指腸への胃酸や脂質の流入、不安・抑うつ症状などの心理的要因なども原因として考えられています。

 

慢性胃炎(萎縮性胃炎)

腹部不快感、食欲不振、消化不良などの症状がみられることがあります。胃癌のリスクとなる組織学的胃炎はほとんどがピロリ菌 感染に起因するため、その治療には抗菌薬による 除菌療法が原則となります。これ以外には自己免疫疾患による自己免疫性胃炎による萎縮性胃炎などもあります。いずれも内視鏡検査での診断が基本となります。

 

便秘症

便便秘症は、大腸や直腸の働きの異常による「機能性便秘」、便の通過が物理的に妨げられる「器質性便秘」、全身の病気の症状として起こる「症候性便秘」、薬の副作用で起こる「薬剤性便秘」に分けられます。便秘症の原因は幅広く、原因が異なれば治療法も違います。なかには危険な便秘もあるので注意が必要です。強い腹痛や吐き気、発熱などを伴う場合や便に血が混ざる場合は自己療法で対処せずに、すみやかに受診してください。

 

感染性腸炎

ウイルス、細菌、寄生虫などの腸管感染により発症します。梅雨の影響などで高温多湿となる夏場は細菌が原因となるものが多く、冬場にはノロウイルスをはじめとするウイルス性のものが多くみられます。細菌性はサルモネラ、腸炎ビブリオ、カンピロバクター、腸管出血性大腸菌(O‐157)などがあります。ウイルス性はノロウイルス、ロタウイルス、エンテロウイルス、アデノウイルスなどがあります。下痢や腹痛が主な症状ですが、下血・血便や発熱、悪心・嘔吐、食欲不振などを伴うこともあります。治療は脱水の改善と症状に応じた内服薬の服用となります。細菌性が疑われる場合には抗生物質を使用することもあります。脱水には、自宅で出来る経口補水療法(ORT oral rehydration therapy)や点滴が効果的です。

 

過敏性腸症候群(IBS:irritable bowel syndrome)

腸が精神的ストレスや自律神経失調などの原因で刺激に対して過敏な状態になり、便通異常を起こす病気。過敏性腸症候群とは、通常の検査では腸に炎症・潰瘍・内分泌異常などが認められないにも関わらず、慢性的に腹部の膨張感や腹痛を訴えたり、下痢や便秘などの便通の異常を感じる症候群です。腸の内臓神経が何らかの原因で過敏になっていることにより、引き起こされると考えられています。そのあらわれ方によって「慢性下痢型」「不安定型」「分泌型」の3つに大きく分けられます。慢性下痢型は、ちょっとした緊張や不安があると便意を催し、激しい下痢の症状があらわれます。別名「神経性下痢」と呼ばれます。不安定型は、腹痛や腹部の不快感とともに下痢と便秘を数日毎に繰り返します。このタイプの便秘は腹部が張って苦しく、排便したにもかかわらず出ない、また出てもごく小さな便しか出ないというものです。別名「交代制便通異常」と呼ばれます。分泌型は、強い腹痛が続いた後に大量の粘液が排出されます。対策としては、内臓神経が過敏となる原因が、ストレスであったり、暴飲暴食や過度の飲酒、不規則な生活などによることが多いため、食生活の改善・生活習慣の改善を行った上で、ストレスが原因と見られる場合は、その原因をはっきりとさせてストレスを緩和していくことが必要となります。また、原因が自律神経失調症の場合もあるので、場合によっては心療内科の診察受けることも必要な場合があります。

過敏性腸症候群 e-ヘルスネット(厚生労働省)

 

クローン病

大腸及び小腸の粘膜に慢性の炎症または潰瘍をひきおこす原因不明の疾患の総称を炎症性腸疾患(Inflammatory Bowel Disease:IBD)といい、狭義にはクローン病と潰瘍性大腸炎に分類されます。クローン病も、この炎症性腸疾患のひとつで、1932年にニューヨークのマウントサイナイ病院の内科医クローン先生らによって限局性回腸炎としてはじめて報告されました。クローン病は主として若年者にみられ、口腔にはじまり肛門にいたるまでの消化管のどの部位にも炎症や潰瘍(粘膜が欠損すること)が起こりえますが、小腸と大腸を中心として特に小腸末端部が好発部位です。非連続性の病変(病変と病変の間に正常部分が存在すること)を特徴とします。それらの病変により腹痛や下痢、血便、体重減少などが生じます。

クローン病の原因として、遺伝的な要因が関与するという説、結核菌類似の細菌や麻疹ウイルスによる感染症説、食事の中の何らかの成分が腸管粘膜に異常な反応をひきおこしているという説、腸管の微小な血管の血流障害説などが報告されてきましたが、いずれもはっきりと証明されたものはありません。最近の研究では、なんらかの遺伝的な素因を背景として、食事や腸内細菌に対して腸に潜んでいるリンパ球などの免疫を担当する細胞が過剰に反応して病気の発症、増悪にいたると考えられています。

わが国のクローン病の患者数は特定疾患医療受給者証交付件数でみると1976年には128人でしたが、平成25年度には39,799人となり増加がみられています。それでも、人口10万人あたり27人程度、米国が200人程度ですので、欧米の約10分の1でしたが、現在も増加傾向は続いており、令和元年度医療受給者証保持者数は44,245人に達しています。10歳代~20歳代の若年者に好発します。発症年齢は男性で20~24歳、女性で15~19歳が最も多くみられます。男性と女性の比は、約2:1と男性に多くみられます。世界的にみると、先進国に多く北米やヨーロッパで高い発症率を示します。衛生環境や食生活が大きく影響し、動物性脂肪、タンパク質を多く摂取し、生活水準が高いほどクローン病にかかりやすいと考えられています。喫煙をする人は喫煙をしない人より発病しやすいと言われています。

クローン病の症状は患者さんによってさまざまで、侵される病変部位(小腸型、小腸・大腸型、大腸型)によっても異なります。その中でも特徴的な症状は腹痛と下痢で、半数以上の患者さんでみられます。さらに発熱、下血、腹部腫瘤、体重減少、全身倦怠感、貧血などの症状もしばしば現れます。またクローン病は瘻孔、狭窄、膿瘍などの腸管の合併症や関節炎、虹彩炎、結節性紅斑、肛門部病変などの腸管外の合併症も多く、これらの有無により様々な症状を呈します。

クローン病の治療としては、内科治療(栄養療法や薬物療法など)と外科治療があります。内科治療が主体となることが多いのですが、腸閉塞や穿孔、膿瘍などの合併症には外科治療が必要となります。

クローン病(指定難病96) 難病情報センター

 

潰瘍性大腸炎

大腸及び小腸の粘膜に慢性の炎症または潰瘍をひきおこす原因不明の疾患の総称を炎症性腸疾患(Inflammatory Bowel Disease:IBD)といい、狭義にはクローン病と潰瘍性大腸炎に分類されます。
潰瘍性大腸炎は大腸の粘膜(最も内側の層)にびらんや潰瘍ができる大腸の炎症性疾患です。特徴的な症状としては、血便を伴うまたは伴わない下痢とよく起こる腹痛です。病変は直腸から連続的に、そして上行性(口側)に広がる性質があり、最大で直腸から結腸全体に拡がります。この病気は病変の拡がりや経過などにより下記のように分類されます。

1)病変の拡がりによる分類:全大腸炎型、左側大腸炎型、直腸炎型

2)病期の分類:活動期、寛解期

3)重症度による分類:軽症、中等症、重症、激症

4)臨床経過による分類: 再燃寛解 型、慢性持続型、急性激症型、初回発作型

わが国の潰瘍性大腸炎の患者数は166,060人(平成25年度末の医療受給者証および登録者証交付件数の合計)、人口10万人あたり100人程度であり、米国の半分以下です。発症年齢のピークは男性で20~24歳、女性では25~29歳ですが、若年者から高齢者まで発症します。男女比は1:1で性別に差はありません。虫垂切除をした人では発症リスクが低いことや、喫煙をする人はしない人と比べて発病しにくいことが報告されています。

症状としては下痢(便が軟らかくなって、回数が増えること)や血便が認められます。痙攣性または持続的な腹痛を伴うこともあります。重症になると、発熱、体重減少、貧血などの全身の症状が起こります。また、腸管以外の合併症として、皮膚の症状、関節や眼の症状が出現することもあります。

潰瘍性大腸炎の診断は症状の経過と病歴などを聴取することから始まります。最初に、血性下痢を引き起こす感染症と区別することが必要です。下痢の原因となる細菌や他の感染症を検査し、鑑別診断が行われます。その後、患者さんは一般的にX線や内視鏡による大腸検査を受けます。この検査で 炎症 や潰瘍がどのような形態で、大腸のどの範囲まで及んでいるかを調べます。さらに大腸粘膜の一部を採取する”生検”によって、病理診断を行います。潰瘍性大腸炎は、このようにして類似した症状を呈する他の大腸疾患と鑑別され、確定診断されます。

治療法としては原則的には薬による内科的治療が行われます。しかし、重症の場合や薬物療法が効かない場合には手術が必要となります。

潰瘍性大腸炎(指定難病97) 難病情報センター

 

大腸ポリープ

大腸ポリープの多くは無症状ですが、健診の便潜血反応で陽性になることが少なくありません。発症原因としては、遺伝的なものが多く、そのほかに食生活の欧米化なども考えられています。大腸ポリープの全てが大腸がんに移行するわけではありませんが、そのリスクを診断するために大腸内視鏡検査を行う必要があります。定期的に大腸内視鏡検査を行うことでポリープの早期発見が可能となり、低侵襲な内視鏡治療が選択できます。10ミリ程度までの平らな大腸ポリープであれば、日帰り切除を行うことができます。

 

食道がん

食道がんは、食道の内面をおおっている粘膜の表面からできます。食道のどこにでもできる可能性がありますが、約半数が食道の中央付近からできます。また、食道内にいくつも同時にできることもあります。食道の壁の粘膜内にとどまるがんを早期食道がん、粘膜内から粘膜下層までのがんを食道表在がんと呼びます。食道の粘膜から発生したがんは、大きくなると食道の外側へと広がっていき(浸潤しんじゅん)、食道の壁を越えて気管や大動脈などの周囲の臓器にまで直接広がっていきます。また、食道の壁内にあるリンパ管や血管にがんが浸潤し、リンパ液や血液の流れに乗って、食道外にあるリンパ節や肺、肝臓などの他の臓器へと移っていきます。これを転移といいます。

食道がんは、初期には自覚症状がないことがほとんどです。がんが進行するにつれて、飲食時の胸の違和感、飲食物がつかえる感じ、体重減少、胸や背中の痛み、咳、嗄声させい(声のかすれ)などの症状が出ます。胸の違和感は、早期発見のために注意しておきたい症状です。飲食物を飲み込んだときに胸の奥がチクチク痛む、熱いものを飲み込んだときにしみる感じがするといった症状があります。これらの症状は一時的に消えることもあります。がんが大きくなるにつれて、食道の内側が狭くなると、飲食物がつかえやすくなり、次第に軟らかい食べ物しか通らなくなります。がんがさらに大きくなると、食道をふさいで水も通らなくなり、唾液も飲み込めずに戻すようになります。飲食物がつかえると食事の量が減り、体重が減少します。がんが進行して食道の壁を越え、周囲にある肺・背骨・大動脈などに浸潤すると、胸の奥や背中に痛みを感じるようになります。また、食道がんが大きくなり、気管や気管支を圧迫したり、気管や気管支などに浸潤したりすると、その刺激によって咳が出ることがあります。また、声帯を調節している神経に浸潤すると声がかすれることがあります。なお、胸や背中の痛み、咳、声のかすれなどの症状は、肺や心臓、のどなどの病気でも起こります。このような症状がある場合には、肺や心臓、のどだけでなく、食道の検査も受けることが大切です。内科や消化器内科などの身近な医療機関を受診するようにしましょう。

食道がんについて 国立がん研究センター

 

胃がん

胃がんは、胃の壁の内側をおおう粘膜の細胞が何らかの原因でがん細胞となり、無秩序に増えていくことにより発生します。がんが大きくなるにしたがい、徐々に粘膜下層、固有筋層、漿膜へと外側に深く進んでいきます。がんがより深く進むと、漿膜の外側まで達して、近くにある大腸や膵臓すいぞう、横隔膜、肝臓などにも直接広がっていきます。このようにがんが浸み出るように周囲に広がっていくことを浸潤しんじゅんといいます。がんが漿膜の外側を越えると、おなかの中にがん細胞が散らばる腹膜播種が起こることがあります。また、がん細胞がリンパ液や血液の流れに乗って移動し、胃から離れた別の臓器で増える転移が起こることもあります。なお、胃がんの中には、胃の壁を硬く厚くさせながら広がっていくタイプがあり、これをスキルス胃がんといいます。スキルス胃がんは進行が早く、腹膜播種が起こりやすい特徴があります。また、内視鏡では診断することが難しい場合もあります。症状があらわれて見つかったときには進行していることが多く、治りにくいがんです。

胃がんは、早期の段階では自覚症状がほとんどなく、かなり進行しても症状がない場合もあります。代表的な症状は、胃の痛み・不快感・違和感、胸やけ、吐き気、食欲不振などです。また、がんから出血することによって、貧血が起こることや、黒い便(血便)が出ることもあります。しかし、これらは胃がんだけではなく、胃炎や胃潰瘍いかいようでも起こる症状です。そのため、胃炎や胃潰瘍などで内視鏡検査を受けたときに、偶然がんが見つかることもあります。なお、食事がつかえる、体重が減る、といった症状がある場合は、進行胃がんの可能性もあります。このような症状がある場合は、検診を待たずに、内科や消化器内科などの身近な医療機関を受診するようにしましょう。

胃がんについて 国立がん研究センター

 

大腸がん

大腸がんは、大腸(結腸・直腸)に発生するがんで、腺腫という良性のポリープががん化して発生するものと、正常な粘膜から直接発生するものがあります。日本人ではS状結腸と直腸にがんができやすいといわれています。大腸の粘膜に発生した大腸がんは次第に大腸の壁に深く侵入し、やがて大腸の壁の外まで広がり腹腔ふくくう内に散らばる腹膜播種ふくまくはしゅを起こします。また、大腸の壁の中を流れるリンパ液に乗ってリンパ節転移をしたり、血液の流れに乗って肝臓、肺など別の臓器に遠隔転移したりします。大腸がんの転移が、肺や肝臓の腫瘤しゅりゅうとして先に発見されることもあります。

早期の段階では自覚症状はほとんどなく、進行すると症状が出ることが多くなります。代表的な症状として、便に血が混じる(血便や下血)、便の表面に血液が付着するなどがあります。がんが進行すると、慢性的に出血することによる貧血の症状(めまいなど)があらわれたり、腸が狭くなることによる便秘や下痢、便が細くなる、便が残る感じがする、おなかが張るなどの症状が起こったりすることがあります。さらに進行すると腸閉塞ちょうへいそくとなり、便は出なくなり、腹痛や嘔吐おうとなどの症状が起こります。体重が減ることもあります。最も頻度が高い、便に血が混じる、血が付着するなどの症状は、などの良性の病気でも起こることがあるため放置してしまいがちですが、がんであった場合、そのままにしておくとがんが進行してしまいます。できるだけ早くがんを発見するため、このような症状がある場合は、早めに消化器科、胃腸科、肛門科などを受診するようにしましょう。

大腸がんについて がん情報サービス